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肝硬化腹水病历书写范文

目前住院医疗保险基本上是被称为大病医疗保险，在这里所说的大病就是需要住院进行治疗的疾病都叫大病，比如有些地方是把被保险人的因为疾病住院，慢性的肾功能衰竭透析，器官的移植后的门诊抗排斥，恶性肿瘤门诊化疗，介入治疗，放疗等列入住院医疗保险的保障范围之中。

住院病历

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（5）有无肝脾肿大。

婚况：未婚 职业：/ 单位：/ 邮政编码：

常住地址：

入院时间：20年月日时 病史采集时间：20年月日时

病史陈述者：可靠程度：基本可靠

主诉：肝腹水

现病史： 既往史：肝炎病史，肝腹水，肝：肋下未触及

个人史：。。。

过敏史：自诉敏史，否认其他食物及物过敏史。

月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp

整体状况：

肝：肋下未触及

肝腹水

肝硬化 程度

系统回顾是既往回顾还是现病回顾？

（7）有无畏寒、姓名： 性别：男 年龄：岁 民族： 出生地：发热、食欲不振和体重减轻等。’

系统回顾是既往回顾。

既往回顾注意：在此回顾性分析中，从该研究的电子病例记录表中提取数据，利鲁唑生存数据的审查日期设置为原始研究的结束日期，即1994年12月31日。为排除对结果的人为解释，ALS中碳酸锂试验的患者病例记录数据（LiCALS；ISRCTN 83178718）被用来做比较。

大病历系统回顾写不写阳性症状

叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏。

写。大病历的系统回顾是指系统性地、完整地回顾病人的资料，是需要撰写阳性症状的，也属于大病，接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。

病历的规范范文是什么?

所以通过以上我们得知，综合医疗保险和住院医疗保险两者在适用范围、确保范围、缴费上存在一定的异，但是我们也相信在未来两从患者的角度来看，延长疾病早期阶段的物与延长疾病晚期阶段对其生活治疗有重大影响；而从健康经济学的角度来看，疾病早期阶段的生存获益可能优于症状治疗后阶段的生存获益，因为后期症状的管理代价可能更为昂贵。个的别也会越来越小，会给个人和家庭很多的安全感。

中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：性别：男年龄：5岁民族：出生地：婚况：未婚职业：单位：邮政编码：常住地址：入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠，烂，日三次，调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。

【法律依据】

第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

产科病历书写范文

循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压、利尿，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。正常，每日一次，量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种，供史不详。

系统回顾

五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及物等过敏史：无

个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经19-7-12，预产期19-4-19。 28～30 婚产史 27岁结婚，无、早产史。丈夫30岁，体健。 家族史 父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查

一般情况 体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

头部

头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。

眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，

结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良

好。

耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿

大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。

动，甲状腺不肿大。

胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩

张血管。双乳对称，未见异常。

肺 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。

心 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩

擦感。

叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦

音。

腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。

听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

产科情况

腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。

直肠指诊 宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。

骨盆外测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。

检验及其他检查

血像：红细胞计数4×1012/L（400万），血红蛋白125g/L，白细胞计数9.6×109/L(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，单核2%。尿：蛋白++，糖，镜检无特殊。粪黄软，镜检无异常。

小结

患者女性，28岁，停经41+5周，胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。

初步诊断 1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产 2.妊娠高血压综合征，重度

入院和住院的区别？

2．过去史、个人史

一、住院医疗保险

二、综合住院医疗保险

综合住院医疗保险不仅可以提供门诊的医疗用补偿，还提供住院医疗费用的补偿。还有一个特点就是不管是大病还是小病，不管是重病还是轻病也会提供医疗保障。

综合医疗保险是比较全面的，一般是包含门诊、住院以及是生育保险。就医时选择定点医院治疗，住院医疗的大病和住院时的保障和综合医疗保险是一样的，还是需要注意的一点是住院医疗一般是要到定点医院去治疗的，并且综合医疗保险门诊医疗的费用是由上限额度的。除此以外，综合医疗保险的保费和住院医疗保险的保费相比。综合医疗保险的保费是要高于住院医疗的保费的。

住院一般是没有个人账户，综合医疗才有个人账户，以深圳市为例，综合医疗保险深圳户口和非深圳户口都可以参加，缴费比较多，深圳户口不许参加综合，可以在店买、门诊、住院、也可以享受大病门诊的报销和生育保险的报销。外地的户口也可以参加综合医疗保险。而住院医疗缴的保费要比综合触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。少，只可以享受少量的门诊的报销。可以看门诊但是需要到社康医院才可以。

总的来说，综合医疗保险和住院医疗保险，一致的是住院费用的报销上，知识综合是有个人账户的，可以去店买，同时还可以报销一部分门诊费用的，但是住院医疗保险，只有住院才能报销，并且每年只有800元的门诊报销金额。

没有区别，都是住进医院病房的意思。

住院是说刚进医院而住院，可能是时间很长了。

系统回顾多少岁开始写

2、医务人员工作态度不严谨，询问病史、观察病情不仔细导致的病历失真。在病历书写中将没有询问到的情况写入病历，应付上级医师的检查和交。主要发生在病史采集上，如既往史、个人史、家族史、婚育史以及系统回顾上，造成部分病历失真。

医生写病历，是我们医生的重要工作之一，病历反应了病人的发病情况，治疗过程，病情发展的过程，写病历之前，一定认真的听病人对病情的详细叙述，认真的系统查体，按照从上到下，从里到外，望触叩听的顺口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌序，有了手资料，你才能写出合格的病历。建议，系统回顾要从次发病的时间写起。

病历证明范文

病历证明是指病人的出、入院证、出入院记录、特殊检查报告(比如、CT等)，下面我为大家精心整理了病历证明范文，希望能给你带来帮助。

病历证明范文篇一：病历本丢失证明

邓浩，男，学号XXX，为我院XXX级在校本科生。其病历本丢失(该同学享受公费医疗)，情况属实。

请校医院予以补办为盼。

特此证明。

工商大学法学院

XXX年11月17日

病历证明范文篇二：病历证明

姓名： 徐静 性别：男 年龄： 22 婚姻：未婚 民族： 汉 职业：

籍贯： 内蒙 住址：大同市友谊南街 入院日期： 记录日期：X2.8.22 病史叙述者： 可靠程度：优 主诉：寒战、发热、右胸痛三天

现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深病历书写范文呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再出现寒战，高热(曾达39.5℃)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，秘结，睡眠。

特此证明。

XX单位(加盖公章)

XXXX年XX月XX日

病历证明诊断：范文篇三：病情证明书

兹证明病人AAA，男，41岁，因患急性阑尾炎，于XXX年3月6日住院。经立即施行手术和十天治疗后，现已痊愈，将于XXX年3月16日出院。建议在家休息一个星期后再上班工作。

主治医生：XXXXXX

XXX年3月16日

病历证明范文篇四：疾病诊断证明书

医嘱及建议：

科医师

鼻息肉病历书写范文

NO。姓名 性别 年龄 电话 单位 门诊或住院号 地址 病情摘要：

病历书写规范

1．现病史

（1）起病的时间及缓急。

（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，改变与咳嗽、咳痰的关系，《病历书写基本规范》持续的时间。

（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。

（4）咯血：量和颜色，持续时间。

（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。

（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和的关系。

有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。

3．体格检查

（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。

（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。

（4）胸廓检查，肺及心的四诊（视、触、叩、听）检查。

鼻黏膜恶化,鼻息肉样变，建议鼻部CT择期手术